Un contrôleur aérien “J’ai fait une erreur” met en évidence les limites humaines – mais les experts appellent à la prudence
20 secondes et tout un monde s’est écoulé entre le moment où un camion de pompiers a été lancé pour traverser la piste 4 de l’aéroport LaGuardia de New York dimanche soir et le moment où un avion d’Air Canada a été autorisé à atterrir, tuant les deux pilotes.
Ce qui s’est passé pendant ce tiers de minute est maintenant aux yeux du public, en particulier avec le bruit fort d’un contrôleur aérien essayant de corriger l’erreur d’autoriser un camion et un avion à entrer sur la même ligne de train.
Il reste difficile de savoir si la même personne a pris ces deux décisions et a communiqué avec elles.
L’enregistrement révèle la douleur de la crise que l’administrateur a tenté de résoudre pendant cette courte période. Ce qu’il ne révèle pas, c’est tout ce qui a conduit au temps, aux pressions et aux contraintes nécessaires pour accomplir la tâche dans les délais impartis, y compris une autre urgence de vol.
“J’ai essayé de contacter mon personnel. Et nous avions affaire à une urgence plus tôt. Je me bats”, l’entend-on ensuite dire à un autre administrateur.
Le poids d’une phrase
Ces trois derniers mots sont rapidement devenus l’un des aspects les plus choquants de l’accident qui a tué deux pilotes canadiens et en a blessé des dizaines d’autres. Les experts de l’aviation préviennent qu’ils risquent de simplifier à l’excès ce qui pourrait être un échec complexe.
“Il y avait beaucoup d’amertume, d’inquiétude et d’inquiétude dans sa voix”, a déclaré John Gradek, expert en gestion de l’aviation et membre du corps professoral de l’Université McGill à Montréal.
Mike McCormick, ancien expert en contrôle du trafic aérien de la FAA, l’a qualifié de “probablement la chose la plus importante et la pire qui puisse arriver à un administrateur”.
Les enquêteurs du National Transportation Safety Board (NTSB) ont déjà signalé que l’accident ne pouvait pas être attribué à un seul défaut et que les premières conclusions pointaient vers la panne de plusieurs systèmes de sécurité.
Des orages plus tôt dans la journée ont provoqué des embouteillages vers minuit et des changements de contrôle aérien avec les équipages légers. Mais revenons en arrière et les inquiétudes concernant les agents du contrôle aérien remontent à des décennies, tout comme les inquiétudes concernant l’intrusion au sol dans les aéroports, alors que le trafic aérien continue de croître.
“C’est facile de blâmer quelqu’un, mais nous savons qu’après avoir étudié de nombreux incidents et accidents… l’origine peut remonter parfois des mois et des années plus tôt”, a déclaré Marc-Antoine Plourde, un pilote basé à Montréal qui tient depuis des décennies des conférences visant à aider les gens à surmonter leur peur de voler.
“Je me vois faire ça”
Au moment de la collision, deux contrôleurs travaillaient dans la cabine de la tour, ce qui est typique du quart de nuit, mais qui les oblige à jongler avec plusieurs rôles à la fois.
Homendy a reconnu que ces conditions préoccupaient le programme depuis des années.
“C’est un endroit difficile pour travailler dur”, a déclaré Homendy. “Je vous mets en garde contre le fait de pointer du doigt.”
Pour certains acteurs du secteur, la déclaration du régulateur était alarmante et préoccupante.
“Je me vois faire ça”, a déclaré Jeff Nielsen, qui anime un podcast intitulé Type de pilote de ligne et a été pilote pour Delta Airlines pendant 35 ans. “Je me sens responsable de ce qui s’est passé et j’ai juste besoin de l’exprimer.”
Le vol 8646 d’Air Canada est entré en collision avec un camion de pompiers à l’aéroport LaGuardia de New York, tuant deux pilotes et en blessant des dizaines d’autres. Andrew Chang révèle ce que nous savons de l’accident grâce à l’audio du contrôle du trafic aérien et aux informations d’experts de l’aviation. Photos fournies par La Presse Canadienne, Reuters et Getty Images
Nielsen a ajouté que la plupart des experts éviteraient automatiquement de faire une telle déclaration en raison de la façon dont les ondes sont devenues publiques.
“La plupart des gens ne penseraient même pas à dire quoi que ce soit qui puisse ressembler à une acceptation de responsabilité ou à une acceptation de blâme”, a-t-il déclaré.
Échos de la défense Asoh de 1968
En 2021, Nielsen a consacré un épisode de son podcast à l’incident aérien de 1968 au cours duquel un pilote de Japan Airlines, le capitaine Kohei Asoh, a fait atterrir un DC-8 dans la baie de San Francisco (au lieu d’une piste d’atterrissage) et aurait dit à son partenaire : « Comme vous le dites, les Américains, je suis mort ».
Malgré cet aveu brutal, Asoh a été déclaré non coupable du crime. Les enquêteurs ont finalement convenu qu’une combinaison de facteurs – notamment la confusion, un manque de jugement et des problèmes systémiques – avaient contribué à l’incident.
Cette affaire est devenue un jalon dans le droit de l’aviation pour l’idée selon laquelle l’aveu d’une erreur, en soi, n’établit pas la culpabilité.
Mais plusieurs experts estiment qu’il existe une différence marquée entre les circonstances qui ont conduit aux trois mots prononcés par Asoh en 1968 et celles entendues dimanche au contrôle aérien.
“Dans l’incident de Japan Airlines, vous avez un pilote qui a commis une erreur. Personne d’autre ne lui a ordonné de faire quelque chose”, a déclaré Hayden Hamilton, pilote et rédacteur en chef de l’American Aviation Historical Society, à CBC News dans un courriel.
“Dans l’accident de LaGuardia, je pense que vous trouverez de nombreux facteurs et échecs qui ont conduit à cet accident, aussi tragique soit-il pour les pauvres pilotes.”
Antoine Forest, un homme de 30 ans de Coteau-du-Lac, au Québec, était l’un des deux pilotes tués dans un accident survenu à l’aéroport LaGuardia de New York, dimanche soir.
“C’est juste la nature humaine”
John Cox, ancien enquêteur du NTSB et coordinateur de la sécurité aérienne, est du même avis.
“C’est juste la nature humaine”, a déclaré Cox. “Dans certaines situations de stress, les gens disent des choses et parfois, elles peuvent ne pas être vraies.”
Les enquêteurs examinent certains aspects techniques et procéduraux, notamment des informations selon lesquelles les véhicules souterrains impliqués pourraient ne pas être équipés de transpondeurs, ainsi que la complexité des communications radio dans des situations de haute pression.
Hamilton se demande pourquoi le camion de pompiers s’est arrêté sur la piste sans se rendre compte que l’avion était sur le point d’arriver et pourquoi les systèmes d’avertissement de collision au sol sont tombés en panne.
Pour Gradek, cet incident représente le pire des cas et servira sans aucun doute de leçon sur l’ampleur des risques.
